Mastocitoma cutâneo difuso de grau III em cão

1. Apresentação do caso

A Kika era uma cadela Yorkshire Terrier esterilizada, com 12 anos de idade, apresentada à consulta devido ao aparecimento de nódulos cutâneos havia 4 meses. Vivia com a dona desde os dois meses de idade, tinha contacto com outros animais quando ia à rua e a sua alimentação era constituída unicamente por ração seca de qualidade premium.

A Kika não costumava viajar, estava corretamente vacinada e desparasitada tanto interna (febantel, embonato de pirantel e praziquantel) como externamente (fipronil). Tinha sido sujeita a uma mastectomia bilateral dois anos antes e, segundo a proprietária, o resultado da análise dos tecidos removidos era “benigno”. No dia da consulta a Kika não estava sob medicação.

A proprietária referiu que cerca de quatro meses antes da consulta surgiram nódulos junto à boca, aparentemente não pruriginosos, e desde então surgiram mais nódulos na face e por todo o dorso. Alguns aumentaram de tamanho. Nos dias antes da consulta, a Kika começou a apresentar prurido nos nódulos faciais.

2. Exame clínico — achados principais

Kika apresentava-se alerta, com atitude normal em estação, movimento e decúbito, de temperamento equilibrado e não agressivo. Condição corporal normal.

3. Figuras do caso

Espaço reservado para as imagens clínicas referidas no relatório original.

4. Diagnósticos diferenciais

• Neoplasia primária: mastocitoma, tumor das células basais, carcinoma das células escamosas, adenoma/carcinoma sebáceo, melanoma, linfoma epiteliotrópico, histiocitoma, mixosarcoma, histiocitose cutânea
• Neoplasia metastática
• Granulomas
• Quistos dérmicos

5. Exames complementares e resultados

Hemograma

Ligeira anemia não regenerativa (eritrócitos 5,16×10⁶/µL, normal 5,5–8,5×10⁶/µL; normocitose e normocromasia; hematócrito 35%, normal 37–55%).

Bioquímicas séricas

Albumina, ALT, creatinina e glicose — dentro dos limites normais.

Biópsia excisional

Cinco nódulos escolhidos aleatoriamente — relatório histopatológico: mastocitoma difuso de grau III.

Observação importante

A proprietária não autorizou o estadiamento tumoral completo.

6. Tratamento

Fase inicial

• Amoxicilina + ácido clavulânico — 20 mg/kg PO BID, 21 dias
• Colar isabelino (prurido facial)

Protocolo de quimioterapia (iniciado 2 dias após o diagnóstico)

Evolução

Hemograma realizado em todas as sessões revelou anemia nas 4 primeiras sessões. Remissão parcial dos nódulos verificada na 3ª sessão (3ª semana). Bom estado geral mantido ao longo do tratamento, sem efeitos secundários reportados. Após 5 sessões (6ª semana) a anemia resolveu. Foi planeada a adição de masitinib ao protocolo.

7. Discussão

Epidemiologia e etiologia

Os mastocitomas são os tumores cutâneos mais comuns nos cães, representando cerca de 16 a 21% de todos os tumores cutâneos nesta espécie, surgindo principalmente no tronco e nos membros e sendo menos comuns no pescoço e na cabeça. Afetam sobretudo animais mais velhos (média de 9 anos) e raças predispostas (Boxer, Boston Terrier, Labrador Retriever, Beagle, Schnauzer), sem predisposição sexual evidente.

A etiologia é desconhecida e provavelmente multifatorial, com componente genético sugerido pela predisposição racial. Alguns casos associam-se a inflamação crónica, irritantes cutâneos ou etiologia viral. Mutações no proto-oncogene c-kit (receptor KIT) parecem estar envolvidas na patogénese.

Apresentação clínica

A maioria surge como massa cutânea solitária na derme ou tecido subcutâneo, podendo variar de tamanho — embora lesões múltiplas, como no caso da Kika, também ocorram. Locais menos comuns incluem conjuntiva, glândulas salivares, nasofaringe, laringe, cavidade oral, trato gastrointestinal, ureteres e coluna. A forma visceral cursa com linfadenopatia, esplenomegalia e hepatomegalia, podendo envolver medula óssea e originar efusões.

A manipulação do tumor pode causar desgranulação mastocitária (sinal de Darier), com eritema e formação de pápulas. A libertação de mediadores (histamina, heparina, enzimas proteolíticas) pode causar atraso de cicatrização, hemorragias locais e ulceração gastrointestinal, com anorexia, vómito, hematoquezia, melena, anemia, dor abdominal e, em casos graves, perfuração intestinal. A anemia da Kika, sem outras alterações associadas, foi interpretada como manifestação de síndrome paraneoplásica.

Prognóstico e estadiamento

Os fatores prognósticos incluem grau histológico, estadio clínico, localização (pior em cavidade oral, região inguinal e áreas muco-cutâneas), apresentação clínica (eritema, ulceração e prurido associam-se a pior prognóstico), taxa de crescimento, raça, presença de sinais sistémicos e metástases.

Os estadios 0 e I têm melhor prognóstico. O diagnóstico citológico é feito por PAAF, mas o grau histológico exige biópsia. O estadiamento completo inclui PAAF dos gânglios regionais, ecografia abdominal (com eventual PAAF de baço/fígado), hemograma, bioquímicas séricas e, para avaliar disseminação periférica, esfregaço de buffy coat e aspirado de medula óssea. No caso da Kika, a proprietária recusou o estadiamento completo, pelo que não foi possível confirmar ou excluir metástases.

A Kika apresentava prognóstico reservado: grau histológico III, tumores sem viabilidade cirúrgica, idade avançada (12 anos), localização muco-cutânea de dois nódulos e prurido em alguns deles.

Tratamento

A excisão cirúrgica associada a radioterapia é considerada o tratamento mais eficaz quando exequível, recomendando-se margens de 2–3 cm incluindo o plano fascial subjacente. Em tumores de grau III ou com metástases, a cirurgia e a radioterapia assumem carácter paliativo, sendo a quimioterapia a abordagem indicada para reduzir o envolvimento sistémico e aumentar a esperança de vida.

Protocolos com vimblastina e prednisona (associados ou não a ciclofosfamida) e combinações de lomustina com vimblastina têm demonstrado boas taxas de remissão e tolerância. Mais recentemente, inibidores da tirosina quinase (imatinib, toceranib, masitinib) revelaram-se eficazes, com o masitinib associado a aumento significativo da sobrevida em mastocitomas não ressecáveis de grau II/III.

No caso da Kika, optou-se por vimblastina e prednisolona, com resposta favorável (remissão parcial à 3ª sessão, resolução da anemia à 6ª semana, ausência de efeitos secundários), planeando-se a adição de masitinib. Terapia auxiliar com famotidina (antagonista H2) foi incluída para controlo dos efeitos sistémicos da desgranulação mastocitária.

8. Pontos-chave para revisão

9. Guia de disponibilidade dos quimioterápicos no Brasil

Análise da situação regulatória e da viabilidade de aquisição, no Brasil, dos fármacos citados no protocolo terapêutico do mastocitoma cutâneo canino (caso Kika).

Com registo veterinário ativo (MAPA)

Possuem registo específico para uso em pequenos animais junto ao Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (MAPA), sendo facilmente encontrados em distribuidoras veterinárias.

De uso humano, utilizados off-label (ANVISA)

Muitos quimioterápicos tradicionais não possuem versão comercial registada exclusivamente para animais, pelo que são utilizados legalmente medicamentos de uso humano de forma off-label.

Descontinuados ou de difícil acesso

Lomustina (CCNU / Citostal®) — descontinuada no mercado regular nacional. O medicamento de referência no Brasil era o Citostal (40 mg), fabricado pela Bristol-Myers Squibb. A fabricante notificou a ANVISA da descontinuação definitiva da comercialização e importação no país.

Como os veterinários têm acesso hoje?

• Manipulação magistral especial — farmácias de manipulação veterinária de grande porte importam o Insumo Farmacêutico Ativo (IFA) sob licenças específicas, manipulando cápsulas na dose exata do paciente.
• Importação excecional de carácter pessoal — empresas especializadas importam o produto (ex.: nome comercial CeeNU ou similares internacionais), mediante receita e justificação clínica do médico veterinário.

Estratégias de resgate sem lomustina

A associação Vimblastina + Lomustina (CCNU) é o padrão-ouro de resgate na literatura internacional. Face à descontinuação da Lomustina comercial no Brasil, utilizam-se as seguintes rotas:

• Manipulação magistral — prescrição de Lomustina manipulada por farmácias veterinárias licenciadas (ex.: DrogaVET, Fórmula Animal), importando o IFA e manipulando na dosagem exata (60–80 mg/m² PO a cada 21–28 dias).
• Substituição por Mesilato de Imatinibe (off-label) — dose de 10 mg/kg PO SID em pacientes refratários à quimioterapia convencional, alternativa quando não há orçamento para Palladia® ou Masivet®.

Terapia de suporte obrigatória

Independentemente do protocolo quimioterápico escolhido, a prevenção dos efeitos colaterais da desgranulação mastocitária (hiperacidez gástrica, vómitos, úlceras duodenais) é indispensável e totalmente viável no Brasil.

10. Protocolos quimioterápicos viáveis no Brasil

Nota: a vimblastina é fármaco de uso estritamente IV, com risco de necrose tecidual grave em caso de extravasamento. Para todos os ITQs (masitinibe, toceranibe, imatinibe) é essencial o monitoramento de função renal (creatinina, ureia, relação proteína/creatinina urinária), função hepática (ALT, FA) e vigilância clínica de diarreia ou melena.

11. Aplicação prática — cálculo da dose da Kika

Em oncologia veterinária, a maioria dos quimioterápicos citotóxicos (como a vimblastina) é calculada com base na Área de Superfície Corporal (ASC), expressa em metros quadrados (m²), em vez do peso bruto em quilogramas. Isto ocorre porque a taxa metabólica, o fluxo sanguíneo renal e a filtração glomerular se correlacionam muito melhor com a área superficial do que com o peso isolado.

Dados clínicos da Kika

• Peso (W): 5,3 kg (ou 5.300 g)
• Protocolo: Vimblastina 2 mg/m²

Fórmula veterinária (Meeh modificada)

Ao contrário dos humanos, na veterinária não se mede altura. A fórmula de Meeh estima a ASC utilizando apenas o peso e uma constante (K) específica para cada espécie:

Onde K = 10,1 para cães e K = 10,0 para gatos. Simplificando para peso em kg:

Comparação didática: dose por peso vs dose por ASC

Observação: se a vimblastina fosse aplicada erroneamente por peso (2 mg/kg × 5,3 kg = 10,6 mg), o resultado seria cerca de 17× maior que a dose correta — o que demonstra por que o cálculo metabólico não é um detalhe técnico, é segurança clínica.